入院のご案内

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入院の手続きについて

入院時提出書類

入院されるとき、または入院された後（1週間以内）に、下記の書類を各病棟受付に提出をお願いいたします。ご本人様が記入困難な場合には、ご家族様の代筆をお願いいたします。

提出書類等

入院申込書・身元保証書 内容をご確認の上、もれなくご記入・署名、捺印をお願いいたします。連帯保証人は、成人のご家族または、別世帯の成人の方で、支払い能力があり身元の確かな方にお願いいたします。
個人情報同意書 内容をご確認の上、署名、捺印をお願いいたします。
病状説明についてのご要望確認 患者さんの意向に沿った診療のため、ご記入お願いいたします。内容をご確認の上、ご署名ください。
保険外負担支払同意書
ご使用されるものを選択いただき、ご署名ください。
  • 個室・２人部屋希望時、室料同意書あり
  • テレビレンタル希望時、チェック欄あり
  • 病衣レンタル希望時、チェック欄あり
持参薬同意書 内容をご確認の上、ご署名ください。
他医療機関の退院証明書 他医療機関で退院時発行されます。

療養病棟必要書類

口座振替依頼書 通帳とご照合の上はっきりとご記入、捺印をお願いいたします。

入院時確認するもの

下記保険証類を必ずお持ちください。
保険証
  1. 健康保険証または後期高齢者医療被保険者証
     
    以下、（2）～（7）はお持ちの場合にご提出ください。
  2. 高齢者受給者証
  3. 限度額適用認定証
  4. 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証
  5. 重度障害者（児）医療費助成金受給者証
  6. 身体障害者手帳
  7. 浜松市小・中学生医療費受給者証
  8. 母子家庭等医療証
  9. 特定疾患医療受給者証等
  10. 介護保険証
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